在 10 月 30 日北京召開的第二十六屆長城國際心臟病學(xué)會議上，《脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 臨床應(yīng)用中國專家建議》發(fā)布。胡大一教授、李建軍教授、康熙雄教授、孫藝紅教授、張真路教授和鄢盛愷教授出席新聞發(fā)布會。

 動脈粥樣硬化性心血管疾病是首要致死和致殘原因。目前，國內(nèi)外指南均建議采用傳統(tǒng)危險因素為基礎(chǔ)的模型預(yù)測動脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長期風(fēng)險。但是，傳統(tǒng)危險因素仍然存在不足，例如危險因素相同的個體發(fā)生心血管病事件風(fēng)險存在差異，某些不具備傳統(tǒng)危險因素的患者仍然發(fā)生心血管病事件，接受足量他汀治療的患者仍有殘留風(fēng)險等。生物標(biāo)志物被認為是傳統(tǒng)危險評估的重要補充手段。

與C-反應(yīng)蛋白（CRP）不同，脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2（Lp-PLA2）是具有血管特異性的炎癥標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。新近美國FDA批準(zhǔn)其用于預(yù)測冠心病和缺血性卒中風(fēng)險。

這次長城五洲國際心血管病會上發(fā)布了《脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 臨床應(yīng)用中國專家建議》，對Lp-PLA2的臨床使用進行了詳細的介紹，現(xiàn)總結(jié)要點如下：

1.Lp-PLA2的生物學(xué)特性

Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的亞型之一，也被稱為是血小板活化因子乙酰水解酶，由血管內(nèi)膜中的巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌。動脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達上調(diào)，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中強表達。

2. Lp-PLA2的臨床檢測

2.1 Lp-PLA2測定方法

臨床上推薦測定血清Lp-PLA2質(zhì)量，目前已有可供臨床檢測使用的商品化試劑盒。主要采用有發(fā)光免疫測定和酶聯(lián)免疫吸附試驗，前者以上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析為代表，具有操作簡單、結(jié)果穩(wěn)定、重復(fù)性好等特點；后者以PLAC法為代表，操作略顯復(fù)雜，影響因素多，但作為高通量檢測，可滿足大樣本檢測需求。

2.2 Lp-PLA2的參考區(qū)間

Lp-PLA2水平受性別和種族影響。女性低于男性，可能與雌激素有關(guān)，正在接受激素替代治療的女性Lp-PLA2水平較低，但其差別尚不足以影響參考區(qū)間。國外建議Lp-PLA2<200 ng/mL為正常水平，200-223 ng/mL為中度升高，≥223 ng/mL為升高。國內(nèi)研究提示Lp-PLA2水平<175 ng/mL 為正常，如大于175 ng/mL提示心血管事件風(fēng)險增加。

建議各實驗室應(yīng)建立自己的參考區(qū)間。

3 Lp-PLA2與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的證據(jù)

研究提示隨Lp-PLA2水平升高，冠心病和卒中風(fēng)險增加，尤其是老年人和無癥狀的動脈粥樣硬化疾病人群。32項前瞻性研究包括79036患者的薈萃分析納入了無血管性疾病、穩(wěn)定性血管疾病和急性血管疾病30天的患者［11］，結(jié)果Lp-PLA2水平均與冠心病和血管性死亡呈線性對數(shù)相關(guān)。

3.1無癥狀高危人群

Lp-PLA2對不同性別預(yù)測冠心病的價值不同。可能雌激素替代治療相關(guān)。Lp-PLA2水平可預(yù)測健康中年人群冠心病的風(fēng)險。ARIC研究入選了12819例健康中年人，經(jīng)過6年隨訪608例發(fā)生冠心病事件患者Lp-PLA2和CRP水平均高于對照組，Lp-PLA2最高四分數(shù)患者危險比為1.78。

Lp-PLA2是老年人冠心病風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。Rancho Bernardo研究對無冠心病史的1077 名老年社區(qū)居民隨訪16 年，與最低四分位數(shù)相比，較高Lp-PLA2 水平預(yù)測冠心病風(fēng)險的危險比分別為1.66、1.80 和1.89。

調(diào)脂藥對Lp-PLA2影響最大，他汀類藥物能顯著降低Lp-PLA2血漿水平。

3.2  穩(wěn)定性冠心病

Lp-PLA2水平可預(yù)測冠心病患者心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險。PEACE研究入選了3766例穩(wěn)定性冠心病患者，隨訪4.8年后，隨Lp-PLA2 水平升高，復(fù)合心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠狀動脈血運重建術(shù)、心絞痛住院或中風(fēng)）發(fā)生率明顯升高。

Brilakis等研究中504例接受冠狀動脈造影患者的Lp-PLA2水平與病變程度相關(guān)，且Lp-PLA2升高與心血管事件的高發(fā)生率相關(guān)。

3.3急性冠脈綜合征

動脈粥樣硬化斑塊破裂是導(dǎo)致急性血栓事件的主要機制，Lp-PLA2是導(dǎo)致斑塊易損性增加的重要原因。

ACS急性期患者Lp-PLA2水平與預(yù)后相關(guān)性研究結(jié)果并不一致。PROVE-IT TIMI22研究亞組分析發(fā)現(xiàn)急性期后30天測定的Lp-PLA2是獨立于LDL和CRP的預(yù)后指標(biāo)。一項社區(qū)急性心肌梗死患者的研究提示急性期測定的Lp-PLA2與1年死亡率相關(guān)，提示Lp-PLA2可能不受急性炎癥事件的影響，而是血管炎癥的特異性指標(biāo)。

NOMAS研究[29]連續(xù)檢測心肌梗死前后Lp-PLA2水平變化，與hs-CRP上升的趨勢不同，Lp-PLA2水平在急性期后呈逐漸下降趨勢（每年5%），由梗死前的平均233 ng/ml下降至平均153.9 ng/ml，Lp-PLA2含量受LDL-c水平的影響。

綜上所述，ACS患者Lp-PLA2水平與心血管病事件相關(guān)性結(jié)果并非一致，可能與ACS事件后Lp-PLA2的動態(tài)變化有關(guān)。其他原因還包括：人種不同導(dǎo)致Lp-PLA2基因多態(tài)性差異；測定時間窗不同；測定方法不同；不同研究的基線Lp-PLA2水平差別較大。

4. Lp-PLA2與卒中的研究證據(jù)

Lp-PLA2水平與首次卒中風(fēng)險相關(guān)。Rotterdam亞組研究入選1822例社區(qū)居民，平均隨訪6.4年，校正傳統(tǒng)危險因子和hs-CRP后，Lp-PLA2水平最高四分位數(shù)者的缺血性卒中風(fēng)險為最低四分位數(shù)者的2倍。

此外，Lp-PLA2水平還可預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。急性缺血性卒中發(fā)生后Lp-PLA2水平急劇降低，由卒中前平均210 ng/ml下降到169.4ng/ml。如卒中后Lp-PLA2水平仍高，預(yù)示卒中復(fù)發(fā)和心血管事件風(fēng)險增加。

因此，Lp-PLA2作為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的標(biāo)志物，可能識別動脈粥樣硬化狹窄的機制導(dǎo)致的TIA和卒中事件，Lp-PLA2水平較高代表疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。

 

5. 臨床應(yīng)用建議

美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA ）2010無癥狀成人心血管風(fēng)險評估指南[2]建議：可考慮對中等風(fēng)險的無癥狀成人進行Lp-PLA2檢測以進一步評估心血管事件的風(fēng)險（推薦級別Ⅱb）。

2013年ACCF/AHA心血管危險評估指南建議：無癥狀的一級預(yù)防患者，經(jīng)過危險評估后仍然不能確定是否需要治療的患者可考慮采用新標(biāo)志物評估。

2011年AHA/美國卒中協(xié)會卒中一級預(yù)防指南建議：檢測炎癥指標(biāo)如hs-CRP或Lp-PLA2可以識別卒中高風(fēng)險患者（推薦級別Ⅱb/B）。

歐洲心臟病學(xué)學(xué)會2012心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南建議：急性動脈粥樣硬化血栓形成事件復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者可檢測Lp-PLA2以進一步評估復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅱb/B）。

基于上述研究證據(jù)和國際指南的建議，推薦以下人群可以檢測Lp-PLA2水平以預(yù)測心血管病事件風(fēng)險：

（1）無癥狀高危人群的篩查：尤其是動脈粥樣硬化性心血管疾病中等危險的人群，在傳統(tǒng)危險因素評估的基礎(chǔ)上檢測Lp-PLA2以進一步評估未來心血管疾病的風(fēng)險。

（2）已接受他汀治療且膽固醇控制較好的患者，Lp-PLA2水平可提高心血管病事件風(fēng)險預(yù)測價值。

（3）發(fā)生急性血栓事件的患者，包括ACS和動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者，Lp-PLA2有助于遠期風(fēng)險評估，如與hs-CRP聯(lián)合檢測可提高預(yù)測價值。

 

（本文根據(jù)脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2臨床應(yīng)用中國專家建議）